Planos de saúde são obrigados a explicar recusas de cobertura

Já está em vigor um novo conjunto de regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que amplia os direitos dos consumidores de planos de saúde. A principal mudança determina que as operadoras devem justificar, de forma clara, objetiva e por escrito, toda e qualquer negativa de cobertura, mesmo que o beneficiário não solicite.

Antes, as justificativas escritas eram obrigatórias apenas mediante pedido. Agora, a entrega do documento é automática e deve seguir novos prazos estabelecidos pela ANS, que variam conforme o tipo de solicitação:

Urgência e emergência: resposta imediata;

Internações eletivas e procedimentos de alta complexidade: até 10 dias úteis;

Demais pedidos de cobertura: até 5 dias úteis;

Solicitações administrativas (cancelamento, reajuste, portabilidade etc.): até 7 dias úteis.

As operadoras também estão proibidas de utilizar expressões genéricas como “em análise” ou “em processamento”. As respostas devem ser conclusivas e fundamentadas, com indicação clara dos motivos da negativa.

Além disso, os planos devem fornecer um número de protocolo ao final do atendimento e permitir o acompanhamento da solicitação por canais digitais. Outra exigência é a manutenção de canais eletrônicos de atendimento 24 horas por dia, sete dias por semana — que podem incluir site, aplicativo ou outras plataformas, além do atendimento telefônico e presencial já obrigatórios.

A nova regulamentação também reforça o papel da ouvidoria das operadoras, que deverá reavaliar casos de negativa e acompanhar a efetividade dos canais de atendimento. Esses dados poderão ser solicitados pela ANS para fins de fiscalização.

Segundo a agência, as mudanças fazem parte de um novo modelo de regulação que prioriza a prevenção de falhas e incentiva boas práticas no atendimento aos consumidores. A expectativa é melhorar a transparência, reduzir reclamações e agilizar a resolução de conflitos entre beneficiários e operadoras.