Maranhão registra 633 incidentes de saúde com recém-nascidos

A Sociedade Brasileira para Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente – SOBRASP- realizou um estudo inédito sobre incidentes relacionados à assistência à saúde envolvendo recém-nascidos no Brasil, no período de 2014 a 2022, em parceria com a Universidade Federal de São Carlos e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), com financiamento de bolsa pela FAPESP (processo 2023/11887-8). Foram analisados os dados do sistema de notificação em vigilância sanitária – NOTIVISA, da Anvisa. 

Foram incluídos todos os recém-nascidos (idade menor que 28 dias) que sofreram algum tipo de incidente notificado no período.

Entre abril de 2014 e dezembro de 2022, foram registradas 39.373 notificações de incidentes envolvendo recém-nascidos. 

Do total, 99,1% ocorreram em ambientes hospitalares; 0,2%, em laboratórios de análises clínicas; e 0,7%, em outros serviços. Dos 39.373 incidentes, 26.913 (68,3%) foram classificados como eventos adversos (EA). O estado do Maranhão apresentou 633 eventos adversos em recém-nascidos entre 2014 e 2022.

Os dados também mostram que os eventos adversos mais frequentes são: falhas envolvendo cateteres venosos (16,7%), lesões por pressão (10,8%), falhas envolvendo sondas (6,5%), extubações acidentais (5,7%) e queda do paciente (2,6%). São ocorrências que podem ser evitadas, e quando os riscos não são abordados, podem levar a danos ao paciente e até mesmo óbito.

“Na neonatologia, tudo é muito pequeno e delicado”, explica a neonatologista e membro da SOBRASP, Dra. Cristina Ortiz Sobrinho Valete. “Os cateteres, sondas e tubos usados nesses bebês têm calibre muito reduzido e são feitos de materiais delicados. Isso faz com que estes dispositivos possam se deslocar ou obstruir com facilidade, o que pode gerar complicações importantes”.

Quedas também exige cuidado rigoroso

Segundo a pediatra, essa vulnerabilidade não se limita apenas aos dispositivos. “As lesões por pressão também merecem atenção. A pele do recém-nascido é extremamente frágil e fatores como imobilização, ventilação, sedação ou até o estado nutricional podem favorecer o aparecimento de lesões. As regiões mais atingidas costumam ser a parte de trás da cabeça e as narinas”.

O tema das quedas também exige cuidado rigoroso. “Para um bebê, uma queda aparentemente pequena representa duas ou três vezes a sua própria altura corporal, então o impacto é grande. Dentro das instituições, os recém-nascidos não devem ser transportados no colo durante deslocamentos e nunca podem ser deixados em superfícies sem supervisão”, ressalta a médica.

A pediatra destaca que a prevenção é um esforço conjunto. “Profissionais e familiares precisam estar atentos e orientados, porque cada detalhe faz diferença. A adoção de protocolos clínicos e de segurança específicos para o paciente neonatal é o que realmente permite reduzir esses riscos e evitar que esses eventos aconteçam”.

Cenário de eventos adversos no Brasil

A distribuição por macrorregião mostrou maior proporção de EA em relação aos incidentes no Sudeste (75,2%), seguido por Sul (67,1%), Nordeste (63,5%), Centro-Oeste (61,7%) e Norte (61,3%). Já a frequência de notificação total de incidentes no país ficou concentrada no Sudeste (15.633; 39,7%), seguido por Nordeste (10.180; 25,9%), Sul (6.071; 15,4%), Centro-Oeste (6.840; 17,3%) e Norte (649; 1,7%).

Óbitos por eventos adversos

Um ponto que chamou atenção no estudo foi a frequência de EA associados a procedimentos cirúrgicos que evoluíram para óbito (1,5%) — dado que reforça a necessidade de protocolos de cirurgia segura aplicados também ao contexto neonatal e adaptados às particularidades dessa população. “A maioria das cirurgias em recém-nascidos é de urgência, o que já carrega uma condição de gravidade do paciente. Além disso, manter a temperatura corporal desses bebês é um desafio”, explica a médica.

Segurança do paciente

O cuidado seguro é um direito do paciente. “Os bebês não podem ter seu estado agravado – muito menos perder a vida – devido às falhas nos cuidados em saúde. Sabemos que as crianças são vulneráveis aos eventos adversos, e os recém-nascidos são ainda mais sensíveis. Esses eventos são evitáveis e, quando acontecem, frequentemente causam danos. A frequência, registrada pela Anvisa e detalhada neste estudo, deixa evidente que precisamos agir de forma consistente para evitar essas ocorrências”, finaliza.

O estudo também evidenciou limitações no NOTIVISA no período analisado, como categorias pouco claras, termos redundantes e dificuldade de delimitação temporal dos incidentes (idade dos bebês em dias).

Em 2025, a Anvisa atualizou o sistema, abolindo categorias antigas, incluindo outras e aprimorando critérios de classificação — mudanças que tendem a qualificar a informação da vigilância e aprimorar protocolos e medidas de segurança.